摘 要:医学的进步,是一个充满着探索和艰辛的漫长历程。尤其是临床医学,常常需要面对有可能出现的误诊、误治和难治性疾病。医师、患者、伦理学家、管理人员,需要共同努力,才能够构建出和谐的高速大道,营造出奔赴健康目的地的直通车。
医疗科技发展的历史和技术的局限性,医务人员个人对全部医学成果了解的有限性,患者病情的个体差异性,接诊时间的紧迫性(特别是在急诊情况下),疾病早期阶段主要矛盾尚未显露等客观现实,说明了临床误诊误治的客观性与不可避免性[1]。但是,众所周知,在现有的医疗环境下,所有的这些客观原因都不能作为医务人员的“免责盾牌”,只有在疾病诊治过程中,随时更新医疗知识,注意疾病的鉴别诊断,及时完善相关的辅助检查,规范治疗,减少对疾病的延误诊治,减轻患者痛苦,改善医患关系,从而减少医疗纠纷,提高医疗技术和治疗效果。
1 误诊疾病
患者携带的疾病作为认识客体,有着特定的复杂性和个体的差异性。疾病本身信息的模糊性、离散性、不确定性;疾病过程的治愈性与反复性、周期性与不可逆性;发病方式的显现性与隐匿性;疾病病因的多样性与不可知性等多种因素与变异,都可能成为影响诊断的因素,加之患者与其他人为因素的介入,并在相应的社会环境、心理因素的作用下,更易构成误诊[2]。以下举例说明。肺栓塞其临床表现多样而无特征性,极易漏诊和误诊,早期误诊率达59. 2%,死亡率达11. 1%[3]。我国肺栓塞患者大约有310万,但目前有关肺栓塞的流行病学料相当匮乏,长期以来国内一直缺乏对肺栓塞认识,且没有规范的诊治方法[4]。我国深静脉血栓的发生率高,特别是脑卒中、骨科疾病患者深静脉血栓发生率为20% ~40%,且很多是在积极预防的情况下发生。肺栓塞是由于人体外周静脉或右心腔内形成血栓,血栓脱落后堵塞于肺动脉内而形成的严重疾病,其发病率、病死率和致残率高。80% ~90%肺栓塞来源于下肢的深静脉血栓形成;将近一半的近端深静脉血栓脱落可以导致肺栓塞。肺栓塞与深静脉血栓实质上为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现,可见,肺栓塞的发生与深静脉血栓密切相关,深静脉血栓为因,肺栓塞为果。因此对于一个临床怀疑肺栓塞的患者,一定要注意下肢的检查;对于一个出现了下肢静脉血栓的患者,一定要注意是否发展为肺栓塞。系统性红斑狼疮(systemic eryth论文格式ematosus lupus,SLE)是一种慢性、全身性的自身免疫病,常累及多个系统脏器,临床表现多种多样,早期诊断率较低,极易误诊,误诊率可达41. 7% ~68. 5%[5]。任何临床医师所熟知的病种概念数都是有限的。目前疾病大多以专科分类,从而导致临床医师先入为主的专业性思维。而现有的医疗环境的特殊性,铸就了这一种专业性思维的必然性或者难以抗拒性。进行免疫学检查,才可能出现阳性指标。因此,对于一些疾病,不能单靠一次检查结果建立诊断或排除诊断。对某些未达诊断标准的不典型、轻型患者,应密切细致观察,定期复查,以防误诊漏诊。谨慎把握这些相关检查化验的“度”,避免被认为“过度检查”;进行多学科“会诊”研究,是准确诊断的有力方法,但是,要避免被认为“推诿患者、效率低下”。医疗科技是一种高技术行业,同时,又是高风险行业。医疗风险是目前世界各国政府所共同面临的难题。美国每年有4. 4万~9. 8万人死于医疗差错,由此造成的经济损失每年达170亿~290亿美元,我国每年超过20亿人次的医疗活动中,总误诊率约27. 8%[6]。然而,目前我国却没有设立医疗风险方面的权威系统的监测和预警,无论是政府部门还是学术研究单位都没有全面掌握国家级的医疗风险管理相关数据,这就难以及时对医疗机构的医疗风险程度进行评估,更无法通过相应的预警机制及时发出预警信号。如何及时发现和有效处理医疗服务过程中的各类风险,不断提高医疗服务质量,已成为当今医院管理所面临的重要而迫切的课题。值得欣慰的是,国内已经有专家和学者,在这一方面进行了有益的探讨和揭示[6]。急性脑膜炎比较常见,国内贺斌等[7]对26例急性细菌性脑膜炎和31例病毒性脑膜炎患者资料进行回顾性研究,分别比较其临床症状、外周血和脑脊液的检测结果。结果发现,从临床症状和外周血像上很难鉴别急性细菌性和病毒性脑膜炎。但当脑脊液的糖<1. 7mmol/L、脑脊液白细胞总数>2000×106/L、中性粒细胞数>1000×106/L、蛋白>2. 0g/L、脑脊液糖与血糖比值<. 035时应高度怀疑细菌性脑膜炎。上述指标鉴别两者的敏感性依序为:脑脊液糖与血糖比值、脑脊液糖、蛋白和脑脊液中性粒细胞数、脑脊液白细胞总数。得出结论认为:上述量化标准有助于提高细菌性与病毒性脑膜炎鉴别诊断的敏感性和准确性,降低误诊率。上述研究结果,在临床对急性脑膜炎的诊断、鉴别诊断和降低误诊率,提供了直接的参考价值。更有意义的是,对于现有的临床医师科研选题和医学硕士博士的研究方向选择提供了重要的借鉴。
2 误治疾病
医学的进步,是一个充满着探索的漫长历程。统计显示,全世界每年有200多万篇论著发表在约25000种生物医学杂志上[8],虽然医学文献的数量浩如烟海,但其水平和价值各不相同,大量文献相互矛盾,有相当数量的文献质量不高,甚至提供的信息是完全错误的。一名内科医师需要每天不间断阅读19篇以上本专业的文献才能基本掌握本学科的主要进展。要让繁忙的临床医师做到这一点是不可能的。因此,临床医务工作者在现实中是处于有限的时间与无限的医学知识之间的矛盾丛中。20世纪80年代以来,许多人体的大样本随机对照研究(randomizedclinical tria,l RCT)结果发现,一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法,实际上是无效或弊大于利的。另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于弊[8]。例如,研究发现,β受体阻滞剂可使心肌梗死后冠心病患者的病死率降低43%。另一个研究表明,在应该使用此方法的冠心病患者中仅有21%的人接受了β受体阻滞剂的治疗。回顾医学的发展,循证医学的历史,有助于对误治的深入理解。循证医学意为“遵循证据的医学”(Evidence-BasedMedicine, EBM)。EBM与传统医学有着重要的区别。传统医学主要特征是根据高年资医师或专家的指导及带教,结合自己的实践经验、教科书和医学期刊上的一些研究报告为依据来思考治疗方案。这种设计方案和实施过程的证据来源“半径”和“渠道”很小,呈现一种“相对封闭”状态。因此,一些真正有效和证据确切的治疗方法传播不畅,被接受迟缓,甚至长期未被临床采用;与之相反的是,有一些治疗方法在个别、少数或特定患者群体有效,被“以点代面”扩大化到大多数患者,而实际上对大多数患者是无效甚至有害的。高压氧作为创伤后脑损伤的一种辅助疗法,虽能显著降低病死率,但却不能带来更好的临床预后[9]。.因此,现有证据并不支持将其作为常规治疗手段[10]。面对高压氧,人们更应该注重提高高压氧临床研究的质量,更多供EBM强调的“确切或经得起推敲的证据”,使高压氧疗法的具体、确切临床疗效得到充分、科学的证实,推动
高压氧医学发展的现代化。由此可见,临床治疗效果的“期望点”明细化,更有助于评估那些治疗是有价值或没有价值。
3 难治疾病
难治性疾病中,相当一部分是危及人类生命的疾病,有必要一起讨论。在医学发展的当今阶段,有很多疾病是没有有效的治疗方法。不可逆转的恶性肿瘤可以作为威胁人类生命的典型代表病例,面对这一类疾病,究竟以什么样的态度去对待,实际上也就是对生命的态度:珍惜生命?漠视生命?作为医务人员、伦理学家和政策法规专家等都应该进行深度思考。作为医务人员面对人类致死性疾病的第一反应,应该是:珍惜生命、挽救生命、救死扶伤!不能借口医疗常规而漠视生命!胡锦涛总书记在2006年全国科学技术大会上的讲话中强调,国家要“创造良好环境,培养造就富有创新精神的人才队伍”;“发展创新文化,努力培育全社会的创新精神”。3. 1 医务人员方面我国《民法通则》第98条规定,公民享有生命健康权,那么,作为医务工作人员责无旁贷地要为保障公民的生命健康权利负责。另外,公民对自己生命健康的信息享有知情权。知情同意是保证公民知情权的重要程序,这一程序是通过医生必要的说明使患者就某种医疗行为或措施作出取舍的权利[11]。我国现行法律法规中患者的基本权利有医疗保障权、生命健康权和知情同意权等[12]。所以,医务人员要珍爱患者的生命,并要为挽救患者的生命作出努力,不应该变相地借口医疗常规或在麻木中漠视患者的生命!模范医学专家、吴孟超院士对这个问题有精辟见解[13]:作为医务人员要对患者的身心健康负责,敢于承担风险和责任,这是衡量一个医生是否具备医生资格的基本标准。医生只有敢于承担风险,才能在救助患者时不瞻前顾后、顾虑重重;救治患者如果怕担风险,那么患者只能在论文格式医生的摇头与沉默中抱憾离开人世;另一方面,同样重要的是对患者、对科学、容不得一点闪失,否则患者会留下终身遗憾;个别年轻的医生,车子有了,房子有了,常在外面吃喝玩是有的。但是,我们的国家,现在需要更多自主创新成果和创新人才,特别是年轻医生,不要满足于临床的“风光”,自足于一个“医匠”,要沉下心、耐住寂寞,搞好研究创新。要善于动脑子,有困难不能绕过去,尽力去解决长期困扰医学界的难题,就是对人类的一大贡献。具体来讲,临床创新研究中,整个治疗方案的所有环节都必须遵照现有的与该治疗方案有关的规范和要求。所有参加者(包括研究团队成员、患者及其家属和行政政策法规部门等)必须享有知情权和同意权。知情权即明确无误理解整个治疗方案的所有环节;同意权即医方参加人员和患者及其主要家属均自愿同意进行该项治疗。明确指出:患者可能从这样的干预中获益,但也可能会从中受到伤害。患者要理解该研究可能带来的生理、心理等风险并具有相应的心理准备。因此,医务人员首先要以通俗的语言和文字告诉患者,这是一项创新性临床研究,而不是常规的临床医疗。要告知创新研究的目的、过程、可能的风险或益处;患者一定是在完全清楚、理解和自愿状态下进行,任何时候都可以撤回或改变原有的同意表述,不会影响对他们的常规治疗等。3. 2 伦理学方面回顾人类文明史,任何超越人类认识常规的伟大发明和发现,总有一个被社会逐渐认识、逐渐接受的过程。有些科学家甚至因此而惨遭恶运。如果伦理学能够为文明和科学“保驾护航”,那么它对人类文明和科学进步的贡献将是巨大的。如果伦理学家能够指出来那些反对科学、反对人类文明进步的行为是错误的,那么文明和科学就会受到一些保护和被理解。但是,宗教、集团或派系势力,为了自身利益,常常打出“伦理学”的化身打击异己,使得公众眼花缭乱、真假难辨。生命科学与伦理道德常常是一对处于共构状态下的矛盾[14],科学技术发展促进伦理道德进步,伦理道德进步为科学技术发展把握方向。一定伦理原则指导下的科学技术必然朝着有利于人类社会的方向发展。有专家明确指出[15]:当前,有关研究人员杂乱,有良好素质的学者太少。一些研究人员缺乏基本的生命伦理学理论知识,他们就很难把具体的生命伦理学问题分析透彻。当代生命伦理学家都集中研究高新技术中出现的伦理难题等热点问题,但忽视了一些更迫切、更紧急、更基本的问题。人们总是习惯以某种既存的正统思想为标准来衡量世间万事万物,合则肯定,离则否定。新事物刚出现时,新的思想尚未被理解,旧的正统思想便依其历史惯性发挥“余热”,用其“旧口径”去套新事物。结果必然是不合口径,于是新事物便被冠以“异端”、“妖孽”等罪名而遭到无情打击。千百年来的正统事实反复证明,正统思想是相对的,不断发展变化的。旧的思想必然被新的正统思想所取代。所以,目前对干细胞的治疗性研究存在伦理学异议的很大一部分人,需要检视一下自己评判的标准[16]。3. 3 管理部门方面目前人们比较关心在开展再生医学研究中可能涉及的伦理学问题。专家认为,伦理学的规范原则就是要有充分的理由证明事情该做或不该做,如果该做,怎样做才是关键。因此呼吁管理部门,应出台相应的伦理政策、法规[17]。国外当代医德规范就有上百篇之多,包括医学科研、医学实验、器官移植、脑死亡标准、人工授精、基因工程、安乐死等生命伦理规范。医学伦理向前推进的快与慢,领导是关键[18],管所应管,办所应办,我国医学伦理前进的路径就会越走越宽,医务人员的自律,生命伦理的立范,临床科研伦理的探究,就会不断提高,不断深入,不断进展。目前出现的所谓“防御性医疗”行为,不是真正的医生行为,真正的医生应该尽心尽力,哪怕有1%的希望,都要做100%的努力去争取。3. 4 公众行为方面通过以下2个案例,来理解公众行为在人类脆弱生命中的表现,有助于大家对医学活动中对生命的关怀迫切需要解决的切入点在那里。3. 4. 1 2004年10月13日早上6点20分,北京市区苇子坑公交车站。一名50多岁的男子突然倒地,候车的二三十乘客没人拨打急救电话,有几个人立即拨打突发新闻热线,一些新闻媒体的热线即刻响个不停。最后该男子死亡,而306医院就在距此地300米处。生命伦理学有很多讨论点:①见死不救应该如何处置?②新闻媒体是否应该立即拨打120急救电话?③新闻媒体是否不应该给这些无助于救治生命的新闻线索提供线索奖励?④医疗机构是否应该在距离医院适当范围内的公共场合安装紧急呼救系统?对有一些急病,时间就是生命!如果通过120系统,需要时间要长于在医院附近的紧急呼救时间。因为公众善意思想的基本功能之一就是要指导人们那些事情应该做?那些事情不能做?应该做的事情该怎么样做才是合理和科学的?但是,直至目前不知道在那里能够找到上述问题的结论?3.4. 2 一场车祸发生了,肇事司机开车逃跑,受伤者躺在路上血流不止,生命垂危,但是无人出手相救,路过的车辆害怕无辜受牵连而惟恐避之不及。如果此时恰好有医务人员路过,那么他(她)们该怎么做?如果伸手救人,可能就会挽救垂危的生命,因为他(她)们专业;如果他(她)们视而不见,可能垂危的生命失去救活的时间;如果他(她)们舍身救人而被无辜牵连,有谁出来主持公道!这一种现象更需要公众、行政、交通、法律和法规制订部门等多方面专家讨论对生命的保护。
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