【摘要】目的：探讨左肝内外胆管结石的治疗方法。方法：分析2007年5月至2009年12月我院收治的32例左肝内外胆管结石的手术治疗方法及疗效。结果： 胆总管切开联合规则性肝段切除取石13例， 胆总管切开联合左肝外叶切除取石17例，胆总管切开联合左半肝切除取石2例，32例均行胆总管切开与左肝残面胆管对口冲洗。其中30例行“T”引流，2例行胆肠吻合。合并胆总管结石11例。本组病例手术均顺利,发生切口感染1例,经治疗痊愈;胆管内结石残留2例.膈下积液2例，胆漏1例。结论：对于左肝内胆管结石采用胆总管切开联合规则性肝段叶或左半肝切除经左肝残面一、二。三级胆管及胆总管取石，“T”引流或胆肠吻合可取得满意的治疗效果。
【关键词】左肝内胆管结石,左肝叶切除,肝内外胆管冲洗
肝内胆管结石，在我国相当常见，病情复杂，往往是结石、胆管狭窄、肝实质病变三者共存并互相影响。肝内胆管结石非切肝手术并发症发生率以及再手术率都比较高，其治疗一直以来是肝胆外科的难题。近年来，由于外科技术的改进和内镜技术的发展，肝内胆管结石的治疗效果明显提高，但仍有很多问题值得探讨[1]。我院自2007年5月～2009年12月共收治肝内外胆管结石患者32例，采用胆总管切开联合左肝叶切除取石取得满意的疗效。现总结报告如下：
1 资料与方法：
1.1 一般资料：32例肝内胆管结石中，13例(40.6%)行胆囊切除、胆总管切开取石、左肝段切除。其中男性4例(30.8%)，女性9例(69 .2%);年龄36 ～72岁，男：女=0.43：1。其中二次手术患者2例(既往行胆囊切除、胆总管切开取石，“T”管引流。占15.4%)。临床症状主要表现腹痛(98%)，发热(30%)，寒战(18.9%)，黄疸(23.6%)及上腹部压痛等，其中并发胆原性胰腺炎的3例，左肝萎缩的2例。本组患者肝内胆管结石位置、数量、大小、梗阻的部位和程度在术前均经B超、CT、MRCP确定，术前肝功能状况经Child分级标准确定，其中A级7例(53.8%)，B级 6例(46.2%)，无C级病例，合并肺心病的1例(7.7%)。
1.2 手术方法：本组32例患者肝内外胆管结石位置、数量、大小、梗阻的部位和程度在术前均经B超、CT、MRCP确定(合并胆总管结石11例)，对于左肝内胆管结石采用胆总管切开联合规则性肝段叶或左半肝切除经左肝残面、二、三级胆管取石，“T”引流或胆肠吻合，术中结合纤维胆道镜取石，并使用术中B超再次定位以指导取石或证明无明显结石残留，32例均行胆总管切开与左肝残面胆管用大量生理盐水对口冲洗，使一、二、三级胆管通畅降低结石残留率。胆总管切开联合规则性肝段切除取石13例， 胆总管切开联合左肝外叶切除取石17例，胆总管切开联合左半肝切除2例其中30例行“T”引流，2例行胆肠吻合。本组病例手术均顺利,发生切口感染1例; 胆管内结石残留2例.膈下积液2例，胆漏1例。
2 结果
手术后发生并发症的5例(38.5%)，其中切口感染2例(15.4%)，膈下感染1例(7.7%)，胆瘘1例(7.7%)，胆道感染1例(7.7%)，无手术死亡病例。术后经“T”管胆道造影，超声、MRCP,肝内胆管结石残留2例(15.4%)。手术后随访3个月至1年, 症状完全消失11例(84.6%)，1例(7.7%)有右上腹隐痛, 间歇性发热，需再次返院治疗。偶有右上腹不适但无需特殊治疗的1例(7.7%)。手术缓解率为92.3%。
3 讨论
3.1 术中肝叶切除的范围: 胆管结石的诊疗目前虽无固定的模式，但左肝内外叶切除能彻底清除结石和病变的肝组织、清除梗阻、通畅引流、去除病灶防止复发，是目前治疗肝内胆管结石最好的方法，术后残石率低，远期效果较好[2]临床上，对左肝内胆管结石的病例，采取左肝外侧叶切除，通过肝断面的胆管取出左肝内叶肝内胆管的结石，而往往大多数病人是需要行左半肝切除才能达到治疗效果的。
从目前的技术水平来看，行左外侧叶切除术后，无论是残余结石的发现，还是肝内结石的再生，都与肝叶切除范围不够，没有做到“取尽结石、消除病灶、通畅引流” 的三原则有一定关系[3] 。笔者在临床工作中认识到，左肝内胆管结石一味行左半肝切除，术后，残肝不规则增生及旋转变形，对右肝内再生的结石容易出现胆道梗阻性黄疸，对再手术带来困难，如果左肝胆管结石没有合并肝萎缩、纤维化，或者仅有部分肝实质病变，客观上有保留部分左肝的可能性。
左肝叶肝内胆管结石的病例应术前明确结石位置、数量、大小。现术中B超的应用，是术中结石和残留病灶定位的较好手段。对单纯的区域性左肝内胆管结石行左肝3段切除已足够，如合并左肝外叶萎缩者，可先常规胆总管切开取石后无须肝门阻断行左肝外叶切除，经肝外胆管并通过肝创面的胆管插管会师、冲洗、清除细小的泥沙样结石。如结石广泛位于左肝叶，合并肝脏肿大者，可在常温下肝门阻断行左肝部分切除或选择性肝门阻断下行左半肝切除，胆总管切开取石，T管引流。对主要位于左肝外叶在左肝外叶切除后怀疑左肝内叶结石残留者，可先常规胆总管切开取石后，选择性肝门阻断(右肝动脉除外)下行左肝外叶切除，放开阻断带经肝外胆管并通过肝创面的胆管插管会师、冲洗、清除细小的泥沙样结石，再行术中B超检查。
由于肝内胆管结石属良性病变，如果相应肝叶或肝段没有萎缩或肝硬化，可以认为肝部分切除的目的仅仅是为了取尽结石和纠正胆管狭窄。如果左肝内叶没有合并肝萎缩、肝硬化，或者仅有部分肝实质病变可考虑保留部分左肝内叶，经肝外胆管并通过肝创面的胆管插管会师、冲洗、清除细小的泥沙样结石。
结石虽取尽，但病变的胆管及肝脏病例改变难以恢复，因此对术中发现左肝管增厚，僵硬者应果断的行左半肝切除，避免胆管癌的发生机率[4]。
一般肝叶切除治疗肝内胆管结石的效果优于胆管切开取石加内或外引流[5]。本组 13例患者，2例左半肝切除，11例肝左外叶切除经肝外胆管并通过肝创面的胆管插管会师、冲洗、清除细小的泥沙样结石，2例肝内胆管结石残留，结石残留率：15.4%，明显低于一般的单纯的胆管切开取石。加上左肝外叶切除手术简单、创伤小、出血少，并发症少而较易被人们所接受。因此认为以下情况可行部分左肝切除，经肝外胆管并通过肝创面的胆管插管会师、冲洗：(1)左肝外叶充满性结石并纤维化萎缩。(2)左肝内胆管结石并左肝内胆管反复感染。(3)疑似左肝外叶切除剩余左肝内胆管结石残留。(4)胆总管切开取石后，下端通畅，尽量保持胆管本身的生理通道，而对于近端胆管有狭窄未能解除时则尽量避免胆肠吻合。
3.2 手术要点：近年来，规则性左肝外叶切除或左半肝切除成为公认的标准术式[6]。左肝胆管结石行左肝外叶切除，不仅可以去除病灶、清除结石，同时对肝内Ⅱ级以上胆管之狭窄也能去除。对左肝内胆管结石合并胆总管结石，行肝左外叶切除时，同时行胆总管切开取石，并通过肝创面的胆管插管会师、冲洗、清除细小的泥沙样结石。本组13例左肝内胆管结石除2例行左半肝切除，11例肝左外叶切除经肝外胆管并通过肝创面的胆管插管会师、冲洗、清除细小的泥沙样结石，2例肝内胆管结石残留，结石残留率：15.4%，故认为是一种治疗左肝内胆管结石并肝外胆管结石不错的手术方式。
对经肝创面处理健肝结石时注意：(1)对手术耐受性好而左肝内广泛多发性结石，胆管壁增厚、僵硬者以肝切除为主。(2)半肝切除因在下腔静脉至胆囊连线的左侧，在保证完整切除病变肝组织后，保留左肝管断端距汇合部2-2.5cm左右，以利取石，胆管插管会师、冲洗。(3)肝断面对拢缝合会引起胆管引流不畅至再次形成结石，因最好采用断面血管、胆管分别结扎。(4)术后经B超、CT或 MRCP、胆道镜、T管造影等检查必不可少，明确肝内无结石残留才可拔出胆道引流管，否则采取分次取石。
【参考文献】
[1].Otani K, Shimizu S, Chijiwa K,et al, Comparison of treatments for hepatolithiasis; hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy[J], J Am Coll Surg, 1999,189(2):177-182.
[2]. 董家鸿、黄志强、惨景修，等，规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J],中华普通外科杂志，2002，17(7):418-420。
[3]. 孙文兵，蔡景修，韩本立，等，肝左外叶切除后手术在左肝胆管结石治疗中的地位.中国实用外科杂志，1998，18(2):91。
[4].李军、王学志、张辉，等，多种治疗方法在肝内胆管结石中的联合应用[J],中国普通外科杂志，2004，13(2)：133-135。
[5].黄志强。肝内胆管结石。当代胆道外科学[M]。上海:上海科学技术文献出版社，1998;408。
[6]. 赖佳明、梁力建，肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题[J],肝胆外科杂志，2004，12(4);245-246。
