【摘要】目的了解宁夏某综合医院烧伤病区患者、医护人员及环境中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的流行情况及SCCmec分型。方法 采集烧伤科病房30位患者的烧伤黏膜、右手、鼻前庭及患者床单标本120份，46名医护人员的右手、鼻前庭及工作服标本137份，医院环境标本(包括床头柜/床栏杆、储物柜门把手、门把手)58份。采用药敏纸片法(K-B法)和PCR技术对上述标本分离的MRSA菌株进行表型、基因型鉴定，并进一步对mecA基因阳性标本进行SCCmec基因分型。结果从315份标本中分离出66株金黄色葡萄球菌，其中MRSA 52株(患者28株，医护人员17株，环境7株)，占78.79%;根据SCCmec分型结果，52株MRSA均为Ⅲ型。结论MRSA是烧伤病房的重要病原菌，流行株为SCCmec Ⅲ型，MRSA医患人员分离株与环境株之间具有同源性，医院必须采取严格措施控制MRSA流行。
【关键词】 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;感染;流行病学;SCCmec基因分型
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 是引起医院感染的重要病原菌，它对多种抗菌药物耐药，致病力强，治疗效果差，屡有爆发流行报道[1]。烧伤病区是院内感染高发科室，我们采集了某院烧伤病区患者、医护人员及环境中的院感样本，并将从中分离出的MRSA菌株进行表型、基因型等实验，以期分析烧伤病区MRSA的感染源及可能的传播途径，为临床治疗预防提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
在2009年3-4月间对烧伤科病房进行采样，采集30位患者的烧伤黏膜、右手、鼻前庭及患者床单标本120份，采集46名医护人员的右手、鼻前庭及工作服标本137份。采集医院环境标本(包括床头柜/床栏杆、储物柜门把手、门把手)58份。
1.2 研究方法
1.2.1 标本采集
按照卫生部《消毒技术规范》2002年为采样标准，进行细菌培养检查采样。
1.2.2 培养分离
将送检标本接种血平板和麦康凯平板，5% CO2培养35℃ 18～24h(依照《全国临床检验操作规程(第3版)》)。
1.2.3 金黄色葡萄球菌鉴定
挑选血平板上可疑菌落，以革蓝染色，触酶试验，血浆凝固酶，并经Slidex Staph-kit(法国生物梅里埃公司产品)确认。
1.2.4 MRSA的鉴定
根据美国临床实验室标准化委员会(CLSI) 标准(2009年第19版)用头孢西丁(FOX)KB法，方法如下：将0.5Mc浊度的菌液涂布于含MH琼脂中，作头孢西丁药敏试验，35℃孵育24h，按CLSI 2009年的解释标准[2]，抑菌圈≤21判断为MRSA。应用mecA基因PCR检测实验进行验证，mecA阳性即判定为MRSA。质控菌株：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA) ATCC25923，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) ATCC29213。
1.2.5 SCCmec分型
SCCmec(葡萄球菌染色体mec元件)多重PCR引物参照Zhang[3]的报道。引物列表见表1。反应体系为25μL,2×Taq Plus PCR MasterMix混合体系12.5μL，DNA模板2uL，去离子水补足25μL。PCR反应条件为：94℃预变性5min，然后94℃变性45s,45℃退火45s,72℃延伸90s，进行10个循环;再94℃变性45 s,55℃退火45s,72℃延伸90s，进行30个循环，最后72℃延伸10min。PCR产物直接用凝胶成像仪拍照及保存结果。SCCmec分型的阳性质控株为中国协和医院王辉博士惠赠。
1.3 统计学方法
使用WHONET 5.4软件对结果进行统计。表1 SCCmec多重扩增引物名称
2 结果
2.1 患者、医护人员、环境MRSA检出率
本研究30位患者中有14人检出MRSA,46位医务人员中有17人检出MRSA。患者标本120份(右手、鼻前庭、烧伤黏膜、患者床单各30份)、医务人员标本137份(右手46、鼻前庭46、工作服45)、环境58份(储物柜把手12，门把手15，床头柜31)，金黄色葡萄球菌检出率分别为32.5%、11.5%、17.2%。MRSA检出率分别为23.3%、11.5%、12.1%，MRSA检出情况见表2。表2 烧伤科金黄色葡萄球菌及MRSA检出情况图1 SCCmec基因PCR扩增电泳图
3 讨论
近年来，随着头孢类、喹诺酮类抗生素的广泛应用，致使金黄色葡萄球菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌成为烧伤创面细菌感染的主要致病菌之一，感染率有上升趋势[4]。本研究中30名患者中有14人检出MRSA。这14人中8名为全身多处烧伤，烧伤创面皮肤呈开放性损伤，皮肤的天然屏障作用消失，细菌容易从创面侵入体内发生感染，创面渗出液、分泌物又是MRSA繁殖的良好“培养基”。 同时，烧伤患者机体免疫功能受损，容易继发感染。MRSA传播为接触传播，患者的手部、鼻前庭以及所用床单都会成为自身感染和传播的重要来源。对携带MRSA患者实施接触隔离，控制其作为传染源是非常必要的。
有文献[5]报道，医务人员导致的细菌感染占医院感染的30%。本组医护人员右手MRSA携带率分别为10.87%，与国内报道[6]的双手检测16.7%近似，鼻前庭携带15.22%高于报道的8.3%。鼻前庭携带MRSA虽然还未证明与患者感染有关，但也成为烧伤科院内感染危险因素。医护人员工作服也有MRSA检出(检出率11.11%)。工作服对医护人员起到了保护作用但对于患者成为了传染源。这就要求医疗机构加强对医护人员医院感染防护知识的教育，进行定期手卫生监测和严格的监督，确保有效的控制MRSA院内流行。本次从烧伤病区的储物门把手、病房门把手、床头柜/床栏杆均分离出MRSA，说明这些地方已经成为MRSA储留地，也可看出对环境中患者有可能接触的地方进行彻底的清洁消毒是切断MRSA传播的重要手段之一。
SCCmec是MRSA的耐药基因岛，除携带mecA基因以外还整合、编码多种耐药基因[7]，是导致MRSA多重耐药出现的主要原因。目前主要分为五型SCCmecⅠ、SCCmecⅡ、SCCmecⅢ、SCCmecⅣ和SCCmecⅤ，其中SCCmecⅣ型又分为a、b、c、d四个亚型。SCCmecⅠ、Ⅱ和Ⅲ型见于医院获得性 MRSA(HA-MRSA)，Ⅳ、Ⅴ多见于社区获得性MRSA(CA-MRSA)。在我国及大部分亚洲国家，SCCmecⅢ型在医院获得性MRSA中最为常见，其是所有SCCmec型别中所含耐药基因最多、耐药谱最广的一型。本次从烧伤病房患者、医护人员及环境中采集的MRSA菌株经检测均为SCCmecⅢ型，此结果与我国其它地区的报道基本一致[8] 。本次烧伤科患者样本采集均来自入院后48h，未见SCCmecⅣ型及Ⅴ型说明患者中不存在社区获得性MRSA的感染源，携带和传播的MRSA菌株均属于医院获得性MRSA。结果未见SCCmecⅠ、Ⅱ，全部属于SCCmecⅢ型，说明本院烧伤病房患者的MRSA菌株耐药性高，临床的抗菌药物使用应进行相应调整，对于此型MRSA所致感染应首选万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物进行治疗。医护人员和环境中的MRSA菌株同样是Ⅲ型，这提示患者、医患人员及环境中间存在着互相传播的可能。
针对我院烧伤病区MRSA感染的特点，认为有效防控应从患者、周围环境及医护人员三个方面来着手，建立严格的隔离制度，加强对环境MRSA污染检测，同时完善医护人员医院感染防护知识的教育机制，减少流行因素，阻断其流行环节，积极采取预防措施对控制MRSA感染具有重要的现实意义。
【参考文献】
[1] 张兴华，孙洪芹，孟庆慧，等.烧伤创面耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染暴发流行的调查[J].中华医院感染学杂志，2004,14(8)： 865-866.
[2] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Nineteenth informational supplement M100-S19[S].Clinical and Laboratory Standards Institute,2009.
[3] Zhang KY，Jo Ann Mc Clure，Sameer E.Novel Multiplex PCR Assay for Characterization and Concomitant Subtyping of Staphylococcal Cassette Chromosome mec TypesⅠto Ⅴin Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus[J].J Clin Microbiology,2005,43(10)： 5026-5033.
[4] 高敏.烧伤患者创面感染的菌群分布[J].检验医学与临床，2009,6(16)：1383-1384.
[5] 吴琼，彭少华，李艳萍.烧伤患者病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2005,9(15)： 1068-1070.
[6] 魏全珍，张惠珍，刘丽华.烧伤病区患者创面MRSA医院感染流行的预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2007,17(7)： 816-818.
[7] Piriyaporn C，ItoT，Xiaoxue M，et al.Staphylococcal Cassette Chromosome mec(SCCmec) Typing of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains Isolated in 11 Asian Countries： a Proposal for a New Nomenclature for SCCmec Elements[J].Antimicrobial Agents and Chemotherapy,2006,50(3)： 1001-1012.
[8] 皮博睿，陈亚岗，俞云松，等.甲氧西林耐药葡萄球菌SCCmec研究[J].中华微生物和免疫学杂志，2006,26(12)： 1108-1110.
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